Escolher um plano de saúde, trocá-lo por outro ou até entender aquele que você já tem não é uma tarefa fácil. É preciso atenção às regras do setor e às mudanças anunciadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Problemas com contratos de saúde (cobertura, abrangência, reembolso) e negativas de cobertura são as queixas mais comuns que chegam aos serviços de serviços de defesa do consumidor.
Quase um quarto da população brasileira (43 milhões) tem plano de saúde, a maioria (mais de 70%) vinculada a contratos empresariais.
A Folha levantou as principais dúvidas na hora de adquirir um plano ou de recorrer de abusos praticados pelas operadoras, como reajuste excessivo de preços ou atendimento inadequado. Saiba quais são seus direitos e deveres.
COMO ESCOLHER UM PLANO DE SAÚDE?
1 - Preste atenção às suas necessidades
Existem homens, por exemplo, que pagam por atendimento em obstetrícia sem saber. Nesse caso, o cliente pode cancelar o aditivo e pedir a devolução proporcional às parcelas quitadas
2 - Conheça a rede de médicos, laboratórios e hospitais credenciados
Avalie a lista de profissionais e de instituições que atendem pelo plano de saúde que você pretende contratar e peça referências sobre eles
3- Avalie a estrutura do hospital
Pelo menos um dos hospitais do plano deve ter uma UTI (Unidade de Terapia Intensiva) e oferecer tratamentos como quimioterapia e radioterapia. Verifique se o plano prevê internação em quarto particular ou se é enfermaria
4 - Questione o alcance dos serviços
Até os convênios regionais têm de prever atendimento em outras localidades e não só na cidade onde você mora. A empresa deve contar com a hipótese de urgência para os usuários em trânsito. Se você e sua família viajam sempre ao exterior, veja se há cobertura internacional
5 - Consulte condições de reembolso de consultas
Se preferir esse tipo de serviço, analise o prazo e as condições para a devolução do dinheiro. Busque um plano com valores compatíveis aos de mercado, em especial se já contar com médicos de sua confiança que não atendam por convênio
6 - Informe-se sobre as regras do plano
Há operadoras que exigem a presença do cliente em sua sede em horários limitados para emitir guias de exames e consultas. Isso fere o Código de Defesa do Consumidor. Elas devem dar opções como e-mail ou fax
7 - Veja se a operadora tem cadastro na ANS
Todas as seguradoras devem ter cadastro na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Antes de fechar contrato, entre no site www.ans.gov.br e confira se a operadora está bem avaliada pela agência
8 - Confirme a qualidade do serviço
Veja no Procon (www.procon.sp.gov.br), na ANS (www.ans.gov.br) ou no Tribunal de Justiça estadual o número de reclamações e processos da seguradora, para ter ideia de sua relação com os clientes
9 - Preste atenção às regras de pagamento
O contrato pode ser cancelado se houver atraso de mais de 60 dias, consecutivos ou não. Na maioria dos casos, a empresa não avisa o cliente, que precisa ter um advogado. Em geral, as decisões judiciais favorecem o consumidor
10 - Guarde as promessas
Lembre-se das promessas da empresa. A publicidade é um compromisso do fornecedor com o cliente. Guarde as informações e, em caso de não cumprimento de um serviço divulgado, a Justiça garante os direitos do comprador
11 - Diga se você tem problema de saúde
A declaração de saúde faz parte da adesão ao plano. A empresa pode indicar um médico, sem custo, mas você pode pagar pelo que preferir. A empresa pode solicitar que você faça uma perícia médica. O custo é pago pela empresa
12 - Atenção às doenças preexistentes
Se você declarar uma doença na hora da adesão ao plano, a empresa pode dar duas opções: suspender por até dois anos alguns atendimentos relacionados à doença ou fazer um acréscimo na mensalidade para você ter direito a tudo
13 - Desconfie de planos baratos
O corretor pode vender um plano para sua família como se fosse para uma empresa. Na hora do reajuste, a ANS não pode intervir, porque ela só define limite para planos individuais e familiares. Ou seja, o barato pode sair caro
Veja o ranking das operadoras
Apenas 2,3% das empresas do país chegaram ao topo do índice de desempenho da ANS
Todos os anos, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) avalia o desempenho das operadoras de planos de saúde que atuam no país, por meio do chamado Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS).
Esse índice funciona como uma nota, que vai de O a 1. Quanto mais próximo ao 1, maior qualidade tem o plano.
Para comporá nota, a ANS leva em conta31 indicadores divididos em quatro sessões: atenção à saúde, capacidade econômico-financeira, estrutura e operação e satisfação do usuário.
Na última avaliação, divulgada ano passado, só 23 (2,3%) das 989 operadoras que atuam na área médico hospitalar tiveram notas mais altas. As "top" representam 16% dos 43 milhões de usuários de planos de saúde.
A atenção à saúde e, principalmente, as garantias financeiras das empresas foram os quesitos que puxaram para baixo o IDSS das operadoras de saúde.
Segundo a ANS, o índice foi criado para ajudar os usuários de planos de saúde a fazer a melhor escolha. Já o Idec(Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) considera que o índice não avalia, de fato, a qualidade dos serviços.
A Folha levantou as notas das 50 maiores operadoras do país (acima de 150 mil usuários).
JÁ TENHO UM PLANO DE SAÚDE. O QUE EU PRECISO SABER?
COBERTURA
1- Meu plano é obrigado a cobrir todos os atendimentos de que eu precisar?
Não. O plano só cobre o que está no contrato. Para planos contratados após janeiro de 1999, o mínimo oferecido é estabelecido pela ANS. Veja a lista em tinyurl.com/3s8jvh
2 - O que faço se o plano negar um tratamento?
Solicite à operadora as razões da negativa. Procure a ANS (0800-701-9656) caso seu médico não concorde com essas razões ou se a operadora não negar, mas se omitir ou responder repetidamente que o pedido está em análise
3 - O que fazer quando o hospital manda uma conta com o valor de um material usado que o convênio não quer cobrir?
Material usado em um procedimento aprovado não pode ser cobrado do usuário, pois está coberto pelo plano de saúde. Caso o hospital apresente a conta, entre em contato com o convênio, peça a justificativa oficial da recusa e registre uma reclamação. Caso o plano não resolva, faça uma denúncia à ANS e ao Procon. Também é possível entrar com uma ação judicial
REAJUSTE
4 - Como é o reajuste das mensalidades?
Planos individuais ou familiares podem ter reajuste anual e por faixa etária. O primeiro aumento por idade é aos 19 anos; depois, de 5 em 5 anos, e o último, aos 59
5 - Depois dos 60 anos, não há mais aumento?
A partir dos 60, o reajuste deixa de ser por idade, mas o plano pode ter aumentos anuais. Planos anteriores ao Estatuto do Idoso (2004) podem reajustar por idade, mas são contestados na Justiça
REDE CREDENCIADA
6 - A operadora pode excluir médicos, hospitais e laboratórios do meu plano?
Sim, mas tem a obrigação de informar ao consumidor, além de garantir um número adequado de prestadores de serviços médicos para cobrir todos os procedimentos. Em caso de mudanças que reduzam o número de hospitais, a alteração precisa ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários
CONTRATO
7 - A empresa pode cancelar o contrato que assinamos?
Só em caso de fraude (como deixar de declarar uma doença ou "emprestar" a carteirinha) ou de não pagamento da mensalidade por dois meses, consecutivos ou não
8 - Posso sair do plano a qualquer momento?
Pode, mas não se esqueça de que, para comprar outro, é preciso cumprir carência. A carência deixa de ser necessária para quem está no plano há pelo menos dois anos e muda para outro pela primeira vez
9 - O que é essa tal de portabilidade?
É a possibilidade de mudar de plano ou operadora sem carência. Isso é possível se o plano (individual ou familiar) foi contratado a partir de 1999 ou adaptado à lei nº. 9.656/98
10 - Tinha plano coletivo empresarial e fui demitido. Posso trocar de plano sem carência?
Se a empresa deixou de oferecer o plano, e a operadora tem plano individual, você pode ingressar nele sem carência até 30 dias após o fim do contrato anterior
PLANOS ANTIGOS
11 - Se meu plano é antigo, o que ele é obrigado a cobrir?
Convênios contratados antes de janeiro de 1999, quando a ANS foi instituída, não são regulados pela agência e não têm que cumprir o rol de procedimentos obrigatórios. Mas muitas pessoas têm entrado na Justiça para garantir a cobertura de órteses e próteses, excluída da maioria desses contratos
12 - É sempre melhor trocar o plano antigo por um novo?
Não. O plano antigo é uma boa opção para quem paga um valor baixo e tem ampla cobertura. Quem quer mudar pode migrar para um plano novo ou fazer uma adaptação do plano antigo. A migração é boa para quem paga um valor alto por um plano com pouca cobertura. Isso porque, ao migrar, o cliente passa a pagar o valor do plano novo, ganha as coberturas previstas pela ANS, mas perde coberturas do contrato antigo não previstas pela agência. Leia mais no site do Idec: www.idec.org.br/contratos
Fonte: Folha de São Paulo
Reginaldo Silveira - Corretor de Seguros
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